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Ceratocone

O ceratocone é uma condição degenerativa e progressiva da córnea , de transmissão hereditária. Caracterizado por um afinamento e encurvamento progressivo da córnea central ou inferior. Essa alteração provoca deformação das imagens, com aumento da miopia, astigmatismo regular e astigmatismo irregular. Esse ultimo não consegue uma compensação adequada com óculos.



Córnea normal à esquerda e córnea com a curvatura aumentada (ceratocone) à direita

Pacientes que apresentam mudança acelerada do "grau" dos óculos, astigmatismo alto, ou visão que não melhora com óculos podem ter ceratocone. As trocas das lentes dos óculos passam a ser freqüentes e pouco eficientes. Um exame de Topografia Corneana pode confirmar o diagnóstico. Este exame (de forma similar a uma topografia de um terreno) irá produzir um mapa colorido, o qual delimita quais são as áreas mais elevada e quais as mais baixas da córnea. No ceratocone, teremos uma mancha vermelha demonstrando a existência de uma elevação importante (que é o "cone") e descentralizada.



Mapa de topografia corneana mostrando a existência de uma área elevada (avermelhada) correspondente ao ceratocone

Incidência:
A incidência do ceratocone na população varia de 50 a 230 casos para cada 100.000 habitantes. Pais portadores de ceratocone podem ter 6 a 14% descendentes acometidos, uma chance de 15 a 67 vezes maior que a população geral. Famílias acometidas podem apresentar um padrão topográfico sugestivo de ceratocone subclínico em cerca de 50% dos membros.

Tratamentos para o ceratocone

Para obter uma boa visão, o portador de ceratocone segue as etapas descritas abaixo.
1a. etapa: óculos
2a etapa: lentes de contato
3a etapa: cirurgia
Normalmente, uma pessoa somente passa de uma etapa a outra se for estritamente necessário. Nem sempre o ceratocone continua progredindo ao ponto de passar por todas essas etapas.
É importante salientar que nenhuma das opções descritas promovem a cura da doença. Uma córnea pode continuar a ficar cada vez mais irregular mesmo após um implante de anel corneano ou de um transplante.
Evolução dos eventos:
A reabilitação visual em casos leves e moderados pode ser feita com óculos.
Quando este tipo de correção deixa de ser suficiente o próximo passo é adaptar lentes de contato rígidas, as quais ficam geralmente bem adaptadas e toleradas em mais de 80% dos pacientes (Schirmberk et al,2005). A medida que o ceratocone avança torna-se maior a protusão apical, consequentemente a adaptação e tolerância das lentes diminui. A cicatrização apical pode diminuir acentuadamente a qualidade de visão do paciente. Em casos mais avançados podemos lançar mão de lentes de contato especiais que apresentam um grau de conforto maior.
O tratamento standard para os pacientes intolerantes a lentes de contato, antes do advento dos Anéis Corneanos, era o transplante de córnea. Importante relatar que cerca de 30% dos pacientes vão apresentar algum episódio de rejeição durante os cinco anos seguintes à cirurgia (Yahalom, 2005). Por outro lado, temos que levar em consideração que, dentre todos os transplantes realizados no Ser Humano, o de córnea é o que apresenta o maior índice de sucesso com cerca de 95% de resultados satisfatórios depois de 2 anos de cirurgia.
Com o surgimento dos Anéis Corneanos, passamos a ter mais uma importante opção no tratamento do ceratocone. O objetivo é tentar melhorar aquela córnea já bastante irregular, sem ter substituí-la. Desta forma, evitamos os riscos inerentes a uma cirurgia muito mais invasiva como é o transplante de córnea. A cirurgia de Implante de Anel Corneano apresenta as seguintes vantagens:
1- É reversível (o Anel poderá ser removido a qualquer tempo);
2- É reajustável (o Anel poderá ser substituído por outro mais fino ou mais grosso ou ser reposicionado se necessário);
3- Não impede a realização de um transplante de córnea futuro;
4- O risco de infecção é mínimo e, se ocorrer, é geralmente restrito à córnea;

Anel Corneano
O Anel Corneano é um dispositivo feito de um material acrílico especial que há décadas vem sendo utilizado em cirurgias oculares (é o mesmo material com o qual se faz grande parte das lentes intra-ocularres para catarata).
Trata-se de uma estrutura transparente e bastante fina (medida de sua espessura é feita em micras!) em formato anelar dividido em duas partes. Não é facilmente visível a "olho nú" quando implantado na córnea.



Visualização de um Anel Corneano implantado na córnea

Nem todos os portadores de ceratocone recebem o anel inteiro. Dependendo das características de cada caso, pode ser realizado o implante de segmentos menores do anel.

Quando o Anel é implantado na córnea, esta fica encurtada. Como conseqüência, ela tem sua curvatura reduzida (a altura do "cone" reduz), ficando mais esticada e mais regular. Esse efeito é responsável pela melhoria obtida na acuidade visual, especialmente por reduzir o astigmatismo irregular. Pelo mesmo motivo, também fica mais tolerável o uso de lentes de contato no pós-operatório, sejam gelatinosas ou rígidas.



À esquerda: pré-operatório. À direita: mostra o aplanamento da córnea obtido após o implante do Anel Corneano

Também é importante sua função, como dispositivo rígido que é, de manter a estrutura da córnea, estabilizando ou lentificando a evolução do ceratocone.
O implante do Anel Corneano pode ser útil nos casos:
1- Não obtenção de boa acuidade visual, pois os óculos não a melhoram significativamente e as lentes de contato são incômodas;
2- Progressão rápida do ceratocone. Algumas vezes a cirurgia deve ser antecipada para evitar que o ceratocone evolua para um quadro muito avançado. Sabemos que os anéis corneanos são bem mais eficientes nos casos iniciais e moderados. Quando o grau evolutivo do ceratone é avançado, perde-se a oportunidade de se utilizar os Anéis Corneanos, ficando o transplante de córnea como a única opção terapêutica possível.
Nos casos avançados, surgem alterações estruturais na córnea, como estrias e opacificações, que a tornam cada vez mais incapaz de exercer funções ópticas.
Por outro lado, os Anéis Corneanos não são indicados quando o ceratocone não mostra progressão e é possível obter boa visão com óculos e/ou lentes de contato. Também não têm indicação os casos muito avançados (para estes resta o transplante de córnea).
A cirurgia dura aproximadamente 15 minutos e é feita com anestesia tópica (apenas colírios), utilizando-se um microscópico.
O procedimento consiste na confecção de um túnel na córnea, por onde são introduzidos os segmentos do Anel.
Não é necessária internação.

Poderemos considerar que foi obtido sucesso com a cirurgia se a acuidade visual com óculos mostrar melhora significativa ou se passar a ser possível a utilização de lentes de contato com tolerância. Estas lentes podem ser gelatinosas, rígidas ou a associação das duas (uma lente gelatinosa embaixo e uma rígida por cima). Alguns pacientes conseguem um bom resultado usando lentes gelatinosa para a correção da miopia associada com óculos para a correção do astigmatismo. É muito difícil prever a quantidade de miopia ou astigmatismo que restará após a cirurgia, mas uma redução de ambos é o que ocorre na maioria dos casos. A prescrição de uma correção óptica (óculos ou lentes de contato) somente será tentada após um período médio de 3 meses, pois antes ocorre uma flutuação muito grande da refração (o grau varia muito), o que é percebido pelas flutuações da visão, especialmente nos primeiros dias após a cirurgia. A inflamação gerada pelo trauma cirúrgico produz um edema corneano importante no primeiro dia de pós-operatório, o que acaba por regularizar ainda mais a córnea e contribuir, ainda que de maneira temporária, na melhoria da visão. Não é rara a percepção de que a visão piorou entre o primeiro dia de pós-operatório e os subseqüentes.

É importante frisar que a cirurgia de implante de Anéis Corneanos NÃO tem finalidade refrativa, ou seja, NÃO tem o objetivo de fazer o paciente ficar livre de óculos ou lentes de contato.
Existem cirurgias com finalidade refrativa que podem ser indicadas após a cirurgia do Anel para a redução da miopia e do astigmatismo.
Após um período pós-operatório médio de 3 meses (em alguns casos temos que esperar 6 ou mais meses), será feito um exame para se prescrever um auxílio óptico para correção refracional. Durante este período, o paciente contará somente com a visão do olho contra-lateral. Os óculos anteriores à cirurgia podem continuar sendo utilizados até que seja possível uma nova prescrição.

Não há restrição ao uso de lentes de contato no olho contra-lateral (não operado) durante o período de recuperação.
O regresso a trabalhos burocráticos poderá ocorrer dentro de poucos dias, desde que se evite ambientes com poeira, mofo, vapores, produtos voláteis ou biológicos potencialmente contaminados.
Não deve ser utilizado computador em excesso na primeira semana, especialmente em ambientes ressecados (freqüentes quando se usa ar-condicionado). Por ser um dispositivo rígido, ele poderá tornar mais firme a estrutura da córnea, evitando ou lentificando a evolução do quadro para um transplante de córnea.

Apesar de raro, se não for obtida nenhuma vantagem com o implante do Anel Corneano, o paciente poderá se submetido a uma segunda cirurgia para substituir, implantar novo segmento ou modificar o posicionamento do Anel. Também poderá ser indicado o transplante de córnea. Nesse caso, não é necessária a remoção do Anel, uma vez ele estará contido no fragmento de córnea que será substituído.
Como todo procedimento cirúrgico, o implante de Anel Corneano não fica isento de complicações cirúrgicas.
Felizmente, trata-se de uma técnica reajustável e reversível, de forma que qualquer modificação no posicionamento adequado dos segmentos de Anel poderá ser corrigida com uma nova reintervenção.
Complicações infecciosas são raras e podem ser evitadas com o esmero na aplicação dos colírios antibióticos e higiene adequada. Mesmo assim, se ocorrer infecção, ela geralmente fica limitada à córnea, facilitando a ação dos antibióticos tópicos.



Crosslinking

crosslinking


Cross-linking com riboflavina é atualmente realizado internacionalmente para o tratamento de uma variedade de condições, incluindo ceratocone e degeneração marginal pelúcida. Pesquisadores também estão estudando o potencial do procedimento para o tratamento de condições que variam de úlceras de córnea infecciosas, ceratopatia bolhosa dolorosa em pseudofácicos


O cirurgiãopinga riboflavina (uma vitamina B) sobre a córnea após a remoção do epitélio. Uma vez saturado com riboflavina, a córnea sofre irradiação com ultravioleta (UV) Uma luz por cerca de 30 minutos (Figura 1). Este tratamento endurece córneas anormalmente fraca, principalmente na parte anteriorda cornea, criando laços fortes (ou cross-links) entre as fibras de colágeno da córnea. Estas ligacoes tornam cornea estruturalmente mais forte e mais rígida. A pesquisa clínica tem mostrado que cross-linking não só pára a progressão do ceratocone, mas também induz achatamento da córnea e melhora visual.

DICAS

Na avaliação pré-operatória, é importante para determinar se um paciente com ceratocone é um candidato apropriado para cross-linking. Na lâmpada de fenda, a córnea deve ser transparente ou pelo menos não gravemente lesionada. O médico realiza paquimetria para garantir que a córnea é suficientemente espessa para o tratamento. Após a remoção do epitélio, a espessura da córnea deve ser de pelo menos 400 micra. A instilação de gotas hipotônica riboflavina pode temporariamente edemaciar a córnea mais finas para fazer um cross-linking seguro. Estudos têm demonstrado que as primeiras 300 micra de tecido da córnea absorvem completamente o comprimento de onda da luz UVA usado no cross-linking (aproximadamente 370 nm), assim que a quantidade mínima de luz UV que penetra mais fundo no olho e está bem dentro de níveis seguros.

A Topografia corneana e o Pentcam auxiliam os oftalmologistas para determinar a corvatura da córnea. Medidas maiores do que 60,00 D indicam que a córnea pode não achatar o suficiente para fazer cross-linking valer a pena. Outras considerações incluem uma história do vírus da herpes simplex da córnea, que exposição aos raios UV pode reativar. Qualquer doença ocular preexistente, como olho seco requer tratamento pré-operatório, porque a doença pode retardar a cicatrização epitelial.

Em geral, após um exame completo, os pacientes com ceratocone pode ser aconselhados sobre se podem ou não submeter ao cross-linking e se tem potencial de melhorar a sua condição de córnea.

Cirurgia

Cross-linking é um procedimento simples. Após a instilação de gotas de anestésico tópico ea colocação de um espéculo na palpebra, o cirurgião remove o epitélio manualmente com uma espátula. O cirurgião remove o espéculo e um instila riboflavina líquida no olho (uma gota a cada 5 minutos para 30 minutos). Após esta etapa estiver concluída, o oftalmologista avalia se a riboflavina penetrou na câmara anterior do olho. Este achado sugere que a riboflavina saturou a córnea eo olho está pronto para o tratamento de luz UV.

Após a colocação do espéculo tampa, o paciente é posicionado sob a lâmpada UV, eo feixe UV é centrado na córnea. Durante os próximos 30 minutos, um assistente coloca uma gota de solução de riboflavina no olho a cada 5 minutos, enquanto a luz UV permanece centrada na córnea.

Após a conclusão do tratamento, o cirurgião coloca uma lente de contato terapêutica tópica e prescreve gotas de antibiótico e anti-inflamatório. Nesta fase, há uma série de semelhanças com excimer laser procedimentos de ablação de superfície, tais como PRK. O cirurgião, portanto, seleciona um antibiótico tópico que pode reduzir o risco de infecção e tópica anti-inflamatória para diminuir a dor, evitando atrasos na cicatrização do epitélio.

Curso de pós-operatório

O paciente deve retornar 4-6 dias após o procedimento para a remoção da lente de contato terapêutica. Ele ou ela é instruído a continuar usando o antibiótico tópico durante 7 a 10 dias ou até que não permanece defeito epitelial. O paciente continua usando esteróides tópicos para 2 a 4 semanas após a cirurgia.

Resultados Clínicos

Em numerosos estudos europeus da segurança e eficácia de cross-linking para ceratocone progressivo, a forma da córnea normalmente tem estabilizado e não é mais se tornando mais íngreme por 3 meses após a cirurgia. Por seis meses, a córnea tornou-se mais planas (em até 6,00 D ou mais), e acuidade visual dos indivíduos melhorou em muitos casos. Estas melhorias na forma da córnea e alterações na visão parecem continuar por mais de 6 anos. Depois de cross-linking, a espessura da córnea diminui à medida que o tecido se torna mais forte e mais compacta. Este desbaste torna-se evidente em um mês e persiste em longo prazo.

Nos Estados Unidos, R. Doyle Stulting, MD, PhD, iniciou um estudo multicêntrico em 2007. Os resultados preliminares mostraram uma estabilização da forma da córnea, 3 meses e achatamento por 6 meses após o tratamento. Em contraste, os olhos de controle (que não foram submetidos a cross-linking) continuou a apresentar ceratocone progressivo e perder a visão durante este tempo period.

INDICAÇÕES FUTURO

Além da terapia para ceratocone e pós-LASIK ectasia, o colágeno da córnea cross-linking com riboflavina pode desempenhar um papel no tratamento de infecções da córnea. Um recente estudo in vitro, mostraram que ambas riboflavina sozinho e exposição aos raios UV por si só eram insuficientes para matar Staphylococcus aureus, Staphylococcus resistentes à meticilina S, e Pseudomonas aeruginosa. A aplicação combinada de riboflavina e exposição aos raios UV, no entanto, eliminou estas organisms. No futuro, cross-linking pode servir como tratamento adjuvante para desafiar infecções da córnea.
Atualmente, cross-linking é um procedimento interessante realizado internacionalmente que tem o potencial para ajudar os pacientes com uma variedade de condições clínicas. Cirurgiões estão trabalhando duro para fazer esta terapia disponível para os pacientes nos Estados Unidos.

 

Veja também

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